ใบสมัครสมาชิก
สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย

ข้าพเจ้าชื่อ...................................................................นามสกุล................................................................อายุ....................ปี

ที่อยู่ปัจจุบัน.........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

โทรศัพท์ .................................................................................โทรสาร...............................................................................

E-mail ..............................................................................................................................................................................

สนใจสมัครเป็นสมาชิกของ สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย พร้อมกับส่งค่าสมาชิกตลอดชีพ 1,000 บาท โดยจ่ายเป็น เงินสด ธนาณัติ ตั๋วแลกเงิน ในนามของ "สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย" ปณ.ราชวิถี เช็คขีดคร่อม ในนามของ "สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย" (เช็คต่างจังหวัด เพิ่มค่าธรรมเนียมอีก 10 บาท) ข้าพเจ้ายินดีที่จะปฏิบัติตามระเบียบข้อบังคับของ สมาคม ฯ ทุกประการ

ลงชื่อผู้สมัคร..............................................................................

(................................................................)

วันที่................. เดือน................................... พ.ศ. .................

สามารถส่งใบสมัครมาทางไปรษณีย์ น.พ. อังกูร เกิดพาณิช สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย หน่วยโรคติดเชื้อ กองกุมารเวชกรรม รพ. พระมงกุฎเกล้า 315 ถนน ราชวิถี แขวงทุ่งพญาไท เขต ราชเทวี กทม. 10400

 

สำหรับเจ้าหน้าที่          

อนุมัติให้เป็นสมาชิกสมาคม ฯ

วันที่................... เดือน................................. พ.ศ. .....................

เลขที่สมาชิก....................................................................................................................................................................................

นายกสมาคม ................................................................................... นายทะเบียน..................................................................