ในปี พ.ศ. 2562 The American Thoracic Society (ATS), U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European Respiratory Society (ERS) และ Infectious Diseases Society of America (IDSA) ได้ร่วมกันจัดทำแนวทางการรักษาวัณโรคดื้อยาขึ้น โดยอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์ทางวิทยาศาสตร์ รวมถึงข้อมูลจากการทำ propensity score (PS)-matched individual patient data meta-analyses (IPDMA) ที่ได้รวบรวมข้อมูลจากผู้ป่วยวัณโรคปอดที่ดื้อยา rifampicin จำนวน 12,030 ราย ใน 50 การศึกษาจาก 25 ประเทศทั่วโลก แนวทางปฏิบัตินี้จะกล่าวถึง การรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานและวัณโรคดื้อยา isoniazid

คำนิยาม

วัณโรคดื้อยาหลายขนาน (multidrug-resistant TB, MDR-TB) หมายถึง เชื้อวัณโรคที่ดื้อต่อยา isoniazid และ rifampicin เป็นอย่างน้อย

วัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรง (pre-XDR-TB) หมายถึง เชื้อวัณโรค MDR-TB ที่ดื้อต่อยาในกลุ่ม fluoroquinolones (ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) หรือ ดื้อต่อยาฉีดในกลุ่มยาแนวที่ 2 (second-line injectable drugs) กลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง

วัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก (extensive drug resistant TB, XDR-TB) หมายถึง เชื้อวัณโรค MDR-TB ที่ดื้อต่อยาในกลุ่ม fluoroquinolones (ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) และดื้อต่อยาฉีดในกลุ่มยาแนวที่ 2 (second-line injectable agent: kanamycin, amikacin, capreomycin)

การวินิจฉัยวัณโรคและวัณโรคดื้อยา

ผู้ป่วยวัณโรคทุกรายมีโอกาสที่จะเป็นวัณโรคดื้อยา โดยทั่วไปจึงแนะนำให้เก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อหาเชื้อวัณโรคและตรวจหาการดื้อยาด้วยเสมอ หากเป็นไปได้ควรส่งตรวจ rapid test เพื่อหาการดื้อยาอย่างน้อยที่สุดสำหรับ rifampicin ในผู้ป่วยทุกราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีโอกาสพบเชื้อดื้อยาได้สูง เช่น ผู้ป่วยที่มาจากพื้นที่ที่มีอุบัติการณ์ผู้ป่วยวัณโรค ตั้งแต่ 20 รายต่อแสนประชากรขึ้นไป และมีความชุกของวัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิดปฐมภูมิ (primary MDR-TB)สูง (มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 2) หรือในผู้ที่สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรค เช่น เด็กเล็กอายุน้อยกว่า 5 ปี หรือผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี นอกจากนี้ยังสนับสนุนการตรวจหาเชื้อวัณโรคดื้อยาด้วยวิธี molecular testing และ whole genome sequencing ซึ่งเป็นการตรวจการกลายพันธุ์ของลำดับพันธุกรรมของเชื้อที่สัมพันธ์กับการดื้อยา สามารถให้ข้อมูลการดื้อยาของยาในกลุ่ม first-line และ second-line drugs ได้ เป็นประโยชน์ในการวางแผนการรักษาเบื้องต้นและการควบคุมโรค

การรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน

· สำหรับสูตรการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานแบบระยะยาว แนะนำให้ใช้ยาต้านวัณโรคที่มีประสิทธิภาพอย่างน้อย 5 ชนิดในช่วงระยะเข้มข้น (intensive phase) และอย่างน้อย 4 ชนิดในช่วงระยะต่อเนื่อง (continuation phase)

· วิธีการเลือกสูตรยา แนะนำให้เลือกใช้ยาที่เชื้อมีความไวต่อยาหรือมีโอกาสดื้อต่อยาน้อย เช่น ยาที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับมาก่อน สามารถติดตามผลข้างเคียงจากยาได้ และเหมาะสมกับโรคประจำตัวของผู้ป่วย สำหรับผู้ป่วยเด็กที่มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน สามารถเลือกยาตามความไวของเชื้อจากผู้ป่วยที่เด็กสัมผัสได้

o ขั้นที่ 1 เลือกยาหนึ่งใน later-generation fluoroquinolone ได้แก่ levofloxacin, moxifloxacin

o ขั้นที่ 2 เลือกยาสองชนิดนี้ ได้แก่ bedaquiline และ linezolid

o ขั้นที่ 3 เลือกยาสองชนิดนี้ ได้แก่ clofazimine และ cycloserine/terizidone

o ขั้นที่ 4 หากไม่สามารถเลือกยากินที่มีประสิทธิภาพตามขั้นที่ 1-3 ได้จนครบ 5 ชนิดในระยะเข้มข้นได้นั้น สามารถเลือกใช้ยาฉีด ดังต่อไปนี้ amikacin, streptomycin

o ขั้นที่ 5 หากไม่สามารถเลือกยากินที่มีประสิทธิภาพตามขั้นที่ 1-3 ได้จนครบ 5 ชนิดในระยะเข้มข้นได้นั้น และต้องการใช้ยาชนิดรับประทานมากกว่ายาฉีด สามารถเลือกใช้ยาดังต่อไปนี้ ได้แก่ delaminid (ใช้ได้ในผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 3 ปีขึ้นไป), pyrazinamide, ethambutol

o ขั้นที่ 6 หากไม่สามารถเลือกยาที่มีประสิทธิภาพข้างต้นจนครบ 5 ชนิดได้ สามารถพิจารณาใช้ยาในกลุ่มอื่น ดังต่อไปนี้

- ethionamide หรือ prothionamide (หากมีการการกลายพันธุ์ของตำแหน่ง inhA ไม่

สามารถใช้ยาในกลุ่มนี้ได้)

- imipenem-cilastatin/clavulanate หรือ meropenem/clavulanate

- p-aminosalicylic acid

- high-dose isoniazid (ใช้ได้เมื่อเป็นการดื้อยา isoniazid ในลักษณะ low-level resistance)

* อาจพิจารณาเลือกใช้ยาชนิดรับประทานในขั้นตอนที่ 5 มากกว่ายาฉีดในขั้นตอนที่ 4 หากผู้ป่วยมีปัญหาในการติดตามผลข้างเคียงของยา โรคประจำตัว drug-drug interaction หรือต้องการใช้ยาชนิดรับประทานมากกว่า การใช้ยา amikacin หรือ streptomycin ไม่ถือเป็นข้อบังคับในการรักษา MDR-TB อีกต่อไป ทั้งนี้การเลือกใช้ยา pyrazinamide หรือ ethambutol เชื้อจะต้องมีความไวต่อยาเท่านั้น

o ไม่แนะนำให้ใช้ยา capreomycin, kanamycin, amoxicillin/clavulanate (ยกเว้นการใช้ clavulanate ร่วมกับ carbapenem), azithromycin, clarithromycin

· การรักษาในระยะเข้มข้น แนะนำให้รักษาในระยะเข้มข้นนาน 5-7 เดือนหลังเพาะเชื้อไม่ขึ้น (culture conversion) และระยะเวลาการรักษาทั้งหมดนานประมาณ 15-21 เดือนหลังเพาะเชื้อไม่ขึ้น สำหรับ pre-XDR-TB และ XDR-TB แนะนำให้ระยะเวลาการรักษาทั้งหมดนานประมาณ 15-24 เดือนหลังเพาะเชื้อไม่ขึ้น

· ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ใช้การติดตามระดับยา (therapeutic drug monitoring, TDM) ในการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน เนื่องจากระดับยาในเลือดที่ต่ำกว่าระดับที่ต้องการสัมพันธ์กับความล้มเหลวในการรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีปัญหาการดูดซึมของลำไส้ ผู้ป่วยเอชไอวี เบาหวาน หรือผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่อง โดยทั่วไปการตรวจระดับยาในเลือด แนะนำให้เจาะเลือดตรวจหลังได้รับยาชนิดรับประทานหรือยาฉีดที่ 2 และ 6 ชั่วโมง นอกจากนี้การตรวจ TDM สามารถใช้เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยาได้ เช่น trough level ของยา linezolid ที่สูงสัมพันธ์กับการเกิด toxicity

· การติดตามการรักษา เพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษาและเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา แนะนำให้ติดตามอาการทางคลินิก เช่น การไอ อาการตามระบบอื่นๆ น้ำหนักตัวของผู้ป่วย ทุกเดือน ติดตามภาพถ่ายทางรังสี สำหรับวัณโรคปอดแนะนำให้ส่งเสมหะเพาะเชื้อทุกเดือน หากผลเพาะเชื้อยังคงพบเชื้อวัณโรคหลังจากได้รับการรักษา 3 เดือนหรือผลเพาะเชื้อวัณโรคเปลี่ยนแปลงจากไม่พบเชื้อกลายเป็นพบเชื้อ ควรส่งเชื้อทดสอบความไวต่อยา เพื่อช่วยในการวินิจฉัยการรักษาล้มเหลวได้เร็วขึ้น นอกจากนี้ควรให้ความรู้และคำแนะนำแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับผลข้างเคียงของยาต้านวัณโรคที่สามารถเกิดขึ้นได้ และต้องติดตามผลข้างเคียงจากยาทุกครั้ง

· การควบคุมการติดเชื้อวัณโรคดื้อยาหลายขนานนั้น แนะนำ 3 แนวทางหลัก คือ ตรวจวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว รักษาได้อย่างเหมาะสม และมีการควบคุมการแพร่กระจายเชื้อทางอากาศ

o การค้นหาผู้ป่วยเชิงรุกที่สงสัยวัณโรคในกลุ่มเป้าหมายที่เสี่ยงต่อการป่วยอย่างเป็นระบบ ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคอย่างรวดเร็ว จะนำไปสู่ประสิทธิภาพการรักษาวัณโรคมากขึ้น

o การรักษาวัณโรคต้องรักษาอย่างมีประสิทธิภาพและรวดเร็ว หากรักษาอย่างล่าช้าจะทำให้มีการแพร่กระจายเชื้อเพิ่มมากขึ้น

o จัดระบบสิ่งแวดล้อม และเตรียมอุปกรณ์ป้องกันที่เหมาะสมในการรักษาวัณโรค

o ให้ความรู้ ความเข้าใจแก่ผู้ป่วยทั้งในเรื่องตัวโรค และมาตรการการควบคุมโรค เช่น การจัดสถานที่ให้มีการระบายอากาศที่เหมาะสม เปิดหน้าต่าง ให้ความรู้เกี่ยวกับความเสี่ยงของเด็กน้อยกว่า 5 ปี หรือกลุ่มภูมิคุ้มกันบกพร่องที่สัมผัส เป็นต้น

o การให้ยารักษาวัณโรคนั้น ควรรักษาภายใต้การสังเกตโดยตรง (directly observed therapy; DOT) โดย home or community-based DOT หรือทำการรักษาภายใต้การสังเกตโดยตรงผ่านเครื่องมืออิเล็กทรอนิกส์ (electronic methods for DOT)

· คณะผู้จัดทำแนวทางการรักษานี้ไม่สามารถให้การสนับสนุนหรือคัดค้านการรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานด้วยสูตรยาระยะสั้น (shorter-course regimen) ได้อย่างชัดเจน ถึงแม้ว่าผลการศึกษาจาก STREAM Stage 1⁴ พบว่า การรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานด้วยสูตรยาระยะสั้นได้ผลการรักษาไม่ด้อยไปกว่าสูตรยาระยะยาว ทั้งนี้เนื่องจากในสูตรยาระยะสั้นมีการใช้ยาที่เชื้อมีโอกาสดื้อยาสูง เช่น isoniazid, ethionamide, pyrazinamide รวมถึงยา kanamycin ที่ไม่แนะนำให้ใช้ในแนวทางการรักษาฉบับนี้ นอกจากนี้การใช้ยาสูตรระยะสั้นยังพบผลข้างเคียงที่สำคัญได้แก่ ภาวะสูญเสียการได้ยิน และภาวะไตบกพร่อง ดังนั้น หากใช้ยาในสูตรนี้ คณะผู้จัดทำแนะนำให้ตรวจทดสอบความไวของเชื้อต่อยาทุกตัว ยกเว้น clofazimine (ไม่มีการทดสอบที่เชื่อถือได้) ร่วมกับส่งเพาะเชื้อวัณโรคทุกเดือน และเฝ้าระวังผลข้างเคียงจากการใช้ยาอย่างใกล้ชิดโดยเฉพาะการได้ยิน

บทบาทของการผ่าตัดปอดสำหรับผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน

แนะนำให้พิจารณาการผ่าตัดกลีบปอดบางส่วน (partial lung resection) ร่วมกับการให้ยาต้านวัณโรค ในกรณีดังต่อไปนี้ ได้แก่ การรักษาล้มเหลว ผู้ป่วยกลับเป็นซ้ำ มีรอยโรคเฉพาะที่ (isolated cavity) หรือมีรอยโรคในปอดมากกว่าเท่ากับ 3 segments (extensive pulmonary TB) หรือมีภาวะแทรกซ้อน เช่น hemoptysis และ empyema เป็นต้น สำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัดปอดทั้งข้าง (pneumonectomy) ร่วมกับการให้ยาต้านวัณโรค ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่แน่ชัดว่าได้ประโยชน์มากกว่าการรักษาด้วยยาต้านวัณโรคเพียงอย่างเดียว ดังนั้นจึงไม่แนะนำ pneumonectomy เป็นการรักษาร่วม

วัณโรคดื้อยาหลายขนานในผู้ป่วยเอชไอวี

ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วยจะมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าผู้ที่ป่วยด้วยวัณโรคเพียงอย่างเดียว โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน โดยทั่วไปจึงแนะนำให้ตรวจหาเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยยืนยันวัณโรคทุกราย พร้อมกับส่งตรวจหาเชื้อวัณโรคด้วยวิธีการเพาะเชื้อและการตรวจทางโมเลกุลเพื่อทดสอบการดื้อต่อยา rifampicin และ/หรือ isoniazid ร่วมด้วย

สำหรับการเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน แนะนำเช่นเดียวกันกับการเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่ดื้อยา โดยให้พิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวีภายใน 2 สัปดาห์หลังเริ่มยาต้านวัณโรคในผู้ป่วยที่ไม่มีวัณโรคระบบประสาทร่วมด้วย และมี CD4 cell count น้อยกว่า 50 cells/µL ส่วนผู้ป่วยที่มี CD4 cell count มากกว่า 50 cells/µL ให้พิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวีภายใน 8-12 สัปดาห์หลังเริ่มยาต้านวัณโรค สำหรับผู้ป่วยที่มีวัณโรคระบบประสาทร่วมด้วย แนะนำให้เริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวีภายหลังได้ยาต้านวัณโรคไปแล้ว 8 สัปดาห์ เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน และกลุ่มอาการอักเสบจากภาวะฟื้นตัวของระบบภูมิคุ้มกัน (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องระวัง drug-drug interaction ระหว่างยาต้านไวรัสเอชไอวีและยาต้านวัณโรค เช่น หลีกเลี่ยงการใช้ยา efavirenz ร่วมกับยา bedaquiline เนื่องจากยา efavirenz สามารถลดระดับความเข้นข้นในเลือดของยา bedaquiline ได้ ยากลุ่ม protease inhibitors และ cobicistat จะเพิ่มระดับความเข้นข้นในเลือดของยา bedaquiline คณะผู้จัดทำแนะนำให้พิจารณาใช้ bedaquiline และ/หรือ delamanid ในการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานในผู้ติดเชื้อเอชไอวี และในปัจจุบัน WHO แนะนำให้ใช้ยา delamanid ในผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาใดๆ เมื่อใช้ร่วมกับยา tenofovir, efavirenz และ lopinavir/ritonavir

การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความซับซ้อน มีปริมาณยาที่ต้องรับประทานจำนวนมาก ผู้ป่วยอาจต้องรับการรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นๆ ร่วมด้วย อาจพบกลุ่มอาการอักเสบจากภาวะฟื้นตัวของระบบภูมิคุ้มกัน ผลข้างเคียงและปัญหา drug-drug interaction จึงควรจัดทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อร่วมกันดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้

วัณโรคดื้อยาหลายขนานในผู้ป่วยเด็ก

การวินิจฉัยวัณโรคดื้อยาหลายขนานในผู้ป่วยเด็ก ส่วนใหญ่มักจะใช้ผลการทดสอบความไวของเชื้อต่อยาจากผู้ป่วยวัณโรคที่เด็กสัมผัส การตรวจพบเชื้อเพื่อยืนยันการวินิจฉัยในเด็กนั้นค่อนข้างยาก ทำให้เกิดปัญหาในการติดตามการรักษาในกรณีที่การรักษาล้มเหลวหรือกลับเป็นซ้ำ ข้อมูลในเรื่องของเภสัชจลนศาสตร์และความปลอดภัยของยาในเด็กยังมีจำกัด ปัจจุบันการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานในผู้ป่วยเด็กได้นำสูตรการรักษาของผู้ใหญ่มาประยุกต์ใช้ ซึ่งพบว่ามีอัตราการหายป่วยจากโรคได้มากถึงร้อยละ 80-90 หากได้รับการวินิจฉัยเร็วและการรักษาที่เหมาะสม สำหรับผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดวัณโรคระบบประสาทนั้น หากพบว่ามีวัณโรคระบบประสาทร่วมด้วยควรเลือกใช้ยาที่สามารถผ่านเข้าน้ำไขสันหลังได้ดี เช่น linezolid มากกว่ายา ethambutol และ bedaquiline ซึ่งผ่านเข้าน้ำไขสันหลังได้น้อย ผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่ทนต่อยาชนิดรับประทานได้ดี แต่มักมีปัญหาในการใช้ยาฉีด เนื่องจากเจ็บและมีกล้ามเนื้อน้อย ในปัจจุบันมียาต้านวัณโรคชนิดรับประทานกลุ่มใหม่ๆ เช่น bedaquiline และ delamanid กุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานเชื่อว่า เด็กส่วนใหญ่สามารถรักษาให้หายได้ด้วยยารับประทานทั้งหมด

วัณโรคดื้อยาหลายขนานในหญิงตั้งครรภ์

ข้อมูลการศึกษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานในหญิงตั้งครรภ์มีค่อนข้างจำกัด แนวทางการรักษานี้สนับสนุนให้รักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานในหญิงตั้งครรภ์ รวมทั้งการให้ยาในกลุ่มแนวที่ 2 ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่ม pregnancy category C ยกเว้น bedaquiline และ meropenem ซึ่งอยู่ใน pregnancy category B ทั้งนี้ให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่ม aminoglycosides และ ethionamide (pregnancy category D) หากมียาอื่นที่มีประสิทธิภาพใช้ได้ สำหรับสูตรยารักษานั้นไม่ได้สนับสนุนสูตรใดสูตรหนึ่งชัดเจน

การรักษาวัณโรคแฝงสำหรับผู้สัมผัสวัณโรคดื้อยาหลายขนาน

จากการศึกษาพบว่า การรักษาวัณโรคแฝงในผู้สัมผัสวัณโรคดื้อยาหลายขนานสามารถลดอุบัติการณ์ของโรคได้ถึงร้อยละ 90 จึงแนะนำให้รักษาวัณโรคแฝงในผู้ที่สัมผัส ด้วยยาในกลุ่ม fluoroquinolones เพียงชนิดเดียวหรือร่วมกับยาต้านวัณโรคอีกหนึ่งชนิด ตามผลทดสอบความไวต่อยา เป็นระยะเวลานาน 6-12 เดือน โดยให้หลีกเลี่ยงการใช้ pyrazinamide ร่วมกับ fluoroquinolones เนื่องจากพบมีผลข้างเคียงมากและผู้ป่วยมักทนต่อยาไม่ได้ ในกรณีที่สัมผัส pre-XDR-TB ที่ดื้อต่อยาในกลุ่ม fluoroquinolones อาจเลือกใช้ยา pyrazinamide ร่วมกับ ethambutol หากเชื้อไวต่อยาในการรักษาวัณโรคแฝงสำหรับผู้สัมผัสในกลุ่มนี้

การรักษาวัณโรคดื้อยา isoniazid ขนานเดียว

แนะนำให้รักษาด้วยยาสูตร rifampicin, ethambutol, pyrazinamide และ later-generation fluoroquinolones นาน 6 เดือน หรืออาจพิจารณาลดระยะเวลาการให้ยา pyrazinamide เหลือเพียง 2 เดือนแรก ในกรณีที่ผู้ป่วยอาการไม่รุนแรง ไม่มีลักษณะโพรงในปอด หรือมีผลข้างเคียงจากยา pyrazinamide โดยในสูตรจะต้องมียากลุ่ม later-generation fluoroquinolones ร่วมด้วย

ตารางเปรียบเทียบแนวทางการรักษาวัณโรคดื้อยาตามคำแนะนำจาก WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment 2019⁵ และ ATS/CDC/ERS/IDSA Clinical Practice Guideline 2019¹

	WHO 2019	ATS/CDC/ERS/IDSA 2019
สูตรการรักษาวัณโรคดื้อยา isoniazid ขนานเดียว	- rifampicin, ethambutol, pyrazinamide และ levofloxacin นาน 6 เดือน	- rifampicin, ethambutol, pyrazinamide และ later-generation fluoroquinolones นาน 6 เดือน หรือ - rifampicin, ethambutol, later-generation fluoroquinolones 6 เดือน ร่วมกับยา pyrazinamide ใน 2 เดือนแรก ในผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรง ไม่มีลักษณะโพรงในปอด หรือในผู้ป่วยที่มีผลข้างเคียงจากยาpyrazinamide
สูตรยารักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานระยะยาว	- ระยะเข้มข้น ใช้ยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษา 4 ตัว - ระยะเวลาในการรักษาทั้งหมด 18-20 เดือน หรือ 15-17 เดือนหลังเพาะเชื้อไม่ขึ้น (culture conversion) - สำหรับยาฉีด amikacin หรือ streptomycin แนะนำให้ฉีดในระยะเวลานาน 6-7 เดือนในการรักษาระยะเข้มข้น	- ระยะเข้มข้น ใช้ยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษา 5 ตัว - ระยะเวลาในการรักษาในระยะเข้มข้นนาน 5-7 เดือนหลังเพาะเชื้อไม่ขึ้น (culture conversion) และระยะเวลาการรักษาทั้งหมดนานประมาณ 15-21 เดือนหลังเพาะเชื้อไม่ขึ้น - สำหรับ pre-XDR-TB และ XDR-TB แนะนำให้ระยะเวลาการรักษาทั้งหมดนานประมาณ 15-24 เดือนหลังเสมหะเพาะเชื้อไม่ขึ้น
สูตรยารักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานระยะสั้น (9-12 เดือน)	- ใช้สำหรับผู้ที่ไม่เคยได้รับการรักษาด้วยยา second-line นานมากกว่า 1 เดือน และ เชื้อไม่ดื้อต่อยากลุ่ม fluoroquinolones และยาฉีด second-line	- ไม่ได้สนับสนุน หรือคัดค้านการใช้ยาในสูตรนี้อย่างชัดเจน
การติดตามการรักษาในผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน	- แนะนำให้มีการติดตามวัณโรคปอดด้วยการเพาะเชื้อวัณโรคจากเสมหะทุกเดือน - สนับสนุนให้ทำการรักษาด้วยวิธี home หรือ community-based DOT หรือ video-observed treatment (VOT)	- แนะนำให้มีการติดตามวัณโรคปอดด้วยการเพาะเชื้อวัณโรคจากเสมหะทุกเดือน - สนับสนุนให้ทำการรักษาด้วยวิธี home หรือ community-based DOT หรือ electronic methods for DOT

ในปัจจุบัน มีงานวิจัยที่กำลังศึกษาถึงการใช้ยาชนิดรับประทานทั้งหมดในการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานที่รวมยา bedaquiline และ delamanid ไว้ในสูตรการรักษา รวมถึงงานวิจัย Nix-TB ที่ศึกษาการใช้ยาต้านวัณโรคชนิดรับประทานทั้งหมด 3 ชนิด ได้แก่ bedaquiline, pretomanid และ linezolid เพื่อรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานที่ไม่ตอบสนองต่อยาและ XDR-TB โดยใช้เวลาในการรักษานาน 6-9 เดือน พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 90 ให้ผลการรักษาเป็นที่น่าพึงพอใจ จากข้อมูลข้างต้นนี้แสดงให้เห็นว่า แนวโน้มสูตรการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานในอนาคตจะประกอบไปด้วยยาชนิดรับประทานทั้งหมด

เอกสารอ้างอิง

1. Nahid P, Mase SR, Migliori GB, Sotgiu G, Bothamley GH, Brozek JL, et al. Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care medicine. 2019;200:e93-142.

2. World Health Organization. Tuberculosis (Internet). 2020 (cited 2020 May 4). Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis

3. World Health Organization. Global tuberculosis report 2019. Geneva: World Health Organization; 2019.

4. Nunn AJ, Phillips PPJ, Meredith SK, Chiang CY, Conradie F, Dalai D, et al.; STREAM Study Collaborators. A trial of a shorter regimen for rifampin-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2019;380:1201–13.

5. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 2019.