รศ.พญ.พรอำภา บรรจงมณี
รศ.พญ.อัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
Toxoplasmosis เกิดจากปรสิต Toxoplasma
gondii หากติดเชื้อในมารดาที่สุขภาพแข็งแรงดี ส่วนใหญ่ไม่ค่อยมีอาการหรือมีอาการแสดงน้อยและสามารถหายเอง
แต่เชื้อสามารถติดต่อไปสู่ทารกในครรภ์ได้ผ่านทางรกพบได้ร้อยละ 30 ถึง 40
ก่อให้เกิดความผิดปกติในทารกได้สูงหากติดเชื้อในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ได้มีประเด็นคำถามจากแพทย์เกี่ยวกับความชุก
ปัจจัยเสี่ยง อาการและอาการแสดง แนวทางการวินิจฉัย และการรักษา toxoplasmosis
ในหญิงตั้งครรภ์และทารกดังนี้
คำถามที่ 1 ความชุก/อุบัติการณ์ของหญิงตั้งครรภ์และทารกที่ติดเชื้อเป็นอย่างไร
ตอบ มีการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า ร้อยละ 9 ของหญิงที่อายุระหว่าง 15 ถึง 44 ปี เคยติดเชื้อ T. gondii มาก่อน อุบัติการณ์ของการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์พบได้ประมาณ 0.2 ถึง 1.1 ใน 1,000 ของการตั้งครรภ์ ส่วนการติดเชื้อในทารกพบได้ประมาณ 0.5 ถึง 0.82 ต่อการเกิดมีชีพของทารก 10,000 ราย
คำถามที่ 2 ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์คืออะไร
ตอบ เนื่องจากเชื้อนี้มีพาหะหลักคือ แมว และสัตว์ตระกูลแมว ส่วนพาหะชั่วคราว ได้แก่ แพะ แกะ หนู กระต่าย และคน เป็นต้น การติดต่อเกิดขึ้นได้โดยการกิน oocyst ของเชื้อที่ปนมากับอุจจาระเข้าไป การกินเอาถุงซีสต์ bradyzoite ในเนื้อสัตว์ หรือกิน tachyzoite ที่อยู่ในน้ำนมของสัตว์ที่เป็นพาหะ ดังนั้นปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่สำคัญ ได้แก่ การรับประทานผักหรือผลไม้สด เนื้อสัตว์ที่ปรุงไม่สุก ดื่มนมที่ไม่ผ่านขบวนการฆ่าเชื้อ หรือดื่มน้ำที่ปนเปื้อน oocyst ของเชื้อเข้าไป และการเลี้ยงหรือการสัมผัสใกล้ชิดกับแมว
คำถามที่ 3 อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในทารกมีอะไรบ้าง
ตอบ หากทารกติดเชื้อในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
มักแท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์ หรือเกิดความผิดปกติทางระบบประสาท และการมองเห็นอย่างรุนแรง
โดยลักษณะ classic triad ของ congenital
toxoplasmosis ได้แก่ chorioretinitis (รูปที่ 1), cerebral calcification และ hydrocephalus
อาการอื่นๆ ที่อาจพบเพิ่มเติมได้แก่ หัวเล็ก ชัก ตาเหล่/ตาเข มีความบกพร่องทางการได้ยิน ผื่น ต่อมน้ำเหลืองโต ตัวเหลือง ตับม้ามโต
ปอดอักเสบ ถ่ายเหลว จุดเลือดออกตามร่างกาย และเกร็ดเลือดต่ำ ส่วนการติดเชื้อในไตรมาสที่
2 และ 3 ของการตั้งครรภ์
ทารกส่วนใหญ่อาการมักไม่รุนแรงหรือไม่มีอาการเมื่อแรกเกิด
คำแนะนำที่ 4 เนื่องจากอาการและอาการแสดงของ congenital
toxoplasmosis บางครั้งแยกยากจากการติดเชื้อชนิดอื่น หากสงสัย congenital
toxoplasmosis ควรส่งตรวจอะไรเพื่อยืนยันการวินิจฉัย
ตอบ การส่งตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย congenital
toxoplasmosis สามารถทำได้หลายวิธี ดังนี้
1) การตรวจพบเชื้อ T.
gondii ในเลือดจากสายสะดือ ปัสสาวะ เลือด หรือน้ำไขสันหลังของทารก
โดยใช้วิธี mouse inoculation
2) การตรวจพบสารพันธุกรรมของ T. gondii ในน้ำคร่ำ เลือด ปัสสาวะ และน้ำไขสันหลังของทารกโดยวิธี PCR
3) การตรวจพบภูมิคุ้มกันชนิด IgA
และหรือ IgM ต่อเชื้อ T. gondii ในเลือดของทารก
4) การตรวจพบภูมิคุ้มกันชนิด IgG
และหรือ IgM ต่อเชื้อ T. gondii ในน้ำไขสันหลังของทารก
5) การตรวจระดับภูมิคุ้มกันชนิด IgG
และหรือ IgM ต่อเชื้อ T. gondii ในเลือดของทารกสูงกว่ามารดาอย่างน้อย 4 เท่า
6) การตรวจพบภูมิคุ้มกันชนิด IgG
ต่อเชื้อ T. gondii ในทารกอายุมากกว่า 1
ปี ร่วมกับมีอาการและอาการแสดงเข้าได้กับ congenital
toxoplasmosis และตรวจไม่พบสาเหตุอื่นๆ (เช่น syphilis,
rubella, cytomegalovirus, HIV, HTLV, Zika virus, hepatitis B และ C
เป็นต้น)
คำถามที่ 5 คำแนะนำในการดูแลหญิงตั้งครรภ์และทารกที่ติดเชื้อมีอย่างไรบ้าง
ตอบ การรักษาสำหรับการติดเชื้อครั้งแรกในหญิงตั้งครรภ์
แนะนำให้ยา spiramycin เพื่อป้องกันการติดเชื้อทารกในครรภ์ กรณีที่ทารกในครรภ์มีอาการแสดงของการติดเชื้อ
อายุครรภ์มากกว่า 18 สัปดาห์หรือเกิดการติดเชื้อในไตรมาสที่ 3
ของการตั้งครรภ์ แนะนำให้ยา pyrimethamine sulfadiazine และ leucovorin เนื่องจากยาสามารถผ่านสายสะดือไปสู่ทารกในครรภ์ได้
สำหรับการรักษา
congenital
toxoplasmosis ที่มีอาการ สูตรยาที่แนะนำในการรักษาคือ pyrimethamine
ขนาด 1 มก./กก. วันละ 2
ครั้ง นาน 2 วัน จากนั้นให้ 1 มก./กก. วันละครั้ง นาน 6 เดือน
และลดลงเหลือ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ จนครบระยะเวลาทั้งหมด 12
เดือน ร่วมกับ sulfadiazine ขนาด 50 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง นาน 12
เดือน และ folinic acid ขนาด 10 มก. 3 ครั้งต่อสัปดาห์ นาน 12 เดือน
หากมีภาวะ chorioretinitis ที่รุนแรงหรือโปรตีนในน้ำไขสันหลังมีค่าสูงตั้งแต่
1 กรัม/ดล. ขึ้นไป ควรพิจารณาให้ prednisolone
ขนาด 0.5 มก./กก.
(ขนาดสูงสุด 20 มก./ครั้ง)
วันละ 2 ครั้ง
จนกระทั่งโปรตีนในน้ำไขสันหลังมีค่าต่ำกว่า 1 กรัม/ดล. หรือภาวะ chorioretinitis ดีขึ้น โดยเริ่ม prednisolone
หลังจากที่ทารกได้รับยารักษาการติดเชื้ออย่างน้อย 72 ชั่วโมง ส่วนทารก congenital toxoplasmosis ที่ไม่มีอาการแนะนำให้รักษาด้วยยาชนิดเดียวกันกับทารกที่มีอาการ
แต่ใช้เวลาในการรักษานาน 3 เดือนเท่านั้น
นอกจากนี้ทารกควรได้รับการตรวจติดตามการได้ยิน การมองเห็น และประเมินพัฒนาการเป็นระยะๆ
อย่างต่อเนื่อง
เอกสารอ้างอิง
1. American Academy of Pediatrics. Toxoplasma
gondii infections. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds.
Red Book: 2018 Report of the
Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove
Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2018:809-19.
2. American
Academy of Pediatrics. Toxoplasma gondii infections. In: Baker CJ, eds. Red
Book Atlas of Pediatric infectious Diseases. 4th ed. 345 Park Blvd Itasca, IL
60143: American Academy of Pediatrics, 2020:720-8.
2. Centers for
Disease Control and Prevention. Parasites - Toxoplasmosis (Toxoplasma
infection). [cited on 5 Dec 2020]. Available from:https://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/disease.html.
รูปที่ 1 จอประสาทพบ well-defined areas of chorioretinitis with pigmentation and
irregular scarring